Assurance maladie

Via vos cotisations sociales, vous constituez le droit à l’assurance maladie :

• Vous avez droit aux soins de santé
  Sur base de ce droit, vous pouvez bénéficier du remboursement complet ou partiel de vos frais pour les soins médicaux.
• Vous avez droit à des allocations en cas d’incapacité de travail
  Sur base de ce droit, vous pouvez recevoir une indemnité si vous êtes frappé(e) d’incapacité de travail suite à une maladie ou un accident.

La caisse d’assurances sociales perçoit vos cotisations. Les mutualités sont compétentes pour le remboursement des soins médicaux et les allocations d’incapacité de travail. Pour pouvoir prétendre aux droits susmentionnés, vous devez non seulement être affilié(e) auprès d’une caisse d’assurances sociales, mais aussi auprès d’une mutualité de votre choix ou auprès du service régional de la caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité. Si vous combinez votre activité indépendante avec une activité salariée, vous devez être affilié(e) auprès d’une même mutualité ou caisse auxiliaire pour les deux activités.

Acerta Caisse d'Assurances Sociales colabore avec la MC.

• Les soins de santé
• Les allocations d’incapacité de travail
• L’accomplissement d’un stage d’attente
• La reconnaissance de l’incapacité de travail
• La police revenu garanti ?
• L’allocation en cas de naissance ou d’adoption
• Montants actuels indemnités maladie pour indépendants

Les soins de santé

En tant qu’indépendant, vous êtes assuré depuis le 1er janvier pour les petits et les gros risques. Cette assurance s’applique également aux personnes à votre charge.

Les gros risques sont par exemple :

• les accouchements
• les interventions chirurgicales importantes
• la dialyse rénale à l’hôpital ou à domicile
• la radiothérapie
• la radiographie
• les frais de séjour hospitalier (prix de la journée d’hospitalisation, honoraires d’examen, médicaments)
• ...

Les petits risques sont par exemple

• les médicaments
• la kinésithérapie
• les petites interventions chirurgicales, par exemple la suture d’une blessure
• les consultations chez le généraliste ou le spécialiste
• les soins dentaires
• les soins infirmiers
• ...

Vous fournissez à votre mutualité l’attestation d’affiliation à la caisse d’assurances sociales. Votre mutualité vous envoie une carte d’identité sociale (la carte SIS) d’une validité de cinq ans, à condition que vos cotisations sociales soient payées. La mutualité vous facture une cotisation annuelle, majorée ou non de la cotisation pour la responsabilité financière des mutualités.

Le remboursement des frais médicaux s’élève généralement à 75 %. Les tarifs remboursés par la mutualité sont identiques à ceux des salariés. Pour les veufs, invalides, pensionnés et orphelins (VIPO), une intervention majorée est envisageable. Cela s’applique également sous certaines conditions aux personnes (quelle que soit leur qualité auprès de la mutualité) qui perçoivent les allocations suivantes et à leurs personnes à charge :

• un revenu d’intégration sociale
• un appui financier
• le revenu garanti pour personnes âgées
• une intervention aux handicapés
• des allocations familiales majorées en raison d’un handicap.

Les personnes aux revenus modestes peuvent également bénéficier d’une intervention majorée (c’est ce qu’on appelle le statut OMNIO). Les familles monoparentales entrent également en ligne de compte, sous certaines conditions, pour une aide financière accrue. Pour de plus amples informations à ce sujet, veuillez contacter votre mutualité.

Vous avez droit au remboursement des soins médicaux si vous relevez d’une des situations suivantes :

1. vous payez des cotisations sociales en tant qu’indépendant en activité principale
2. vous avez obtenu l’assimilation en raison de maladie. La partie Incapacité de travail vous en apprendra davantage à ce sujet
3. vous êtes reconnu en incapacité de travail
4. vous avez cessé votre activité indépendante, mais avez choisi le régime de l’assurance continuée
5. vous bénéficiez d’une allocation de faillite
6. vous êtes un ex-colon
7. vous avez atteint l’âge de la pension et êtes en mesure de prouver que vous avez été indépendant pendant au moins une année complète
8. vous bénéficiez d’une pension de retraite en tant qu’indépendant, qui a débuté avant que vous ayez atteint l’âge normal de la pension
9. vous êtes veuf ou veuve d’un indépendant décédé et apportez la preuve que votre conjoint(e) a été indépendant pendant au moins une année complète
10. vous êtes orphelin de père et de mère et bénéficiez d’allocations familiales ou percevez une allocation de remplacement de revenu
11. vous êtes membre d’une communauté religieuse.

Vos enfants et personnes à charge ont le droit au remboursement si une des situations susmentionnées est d’application.
Si votre participation personnelle dans les frais médicaux excède un certain montant, la mutualité (ou le fisc) vous rembourse les tickets modérateurs payés au-delà du plafond (c’est ce qu’on appelle la « facture maximale »).

Les allocations d’incapacité de travail

Si vous êtes frappé(e) d’incapacité de travail suite à une maladie ou un accident, votre mutualité vous octroie une indemnité. L’allocation est accordée à partir du deuxième mois de l’incapacité de travail. Pendant le premier mois, que l’on appelle le délai de carence, vous ne percevez pas d’allocation.

Contrairement au remboursement des soins de santé, vous êtes, en tant qu’indépendant, le seul attributaire de cette indemnité. Le nombre de personnes à votre charge est toutefois déterminant pour le montant du montant alloué.

Vous avez droit à une allocation d’incapacité de travail si vous relevez d’une des situations suivantes :

• vous êtes indépendant en activité complémentaire
• en tant qu’indépendant, vous payez des cotisations dans le cadre de l’assurance continuée
• vous êtes un ancien indépendant et avez obtenu l’assimilation en raison de maladie
• vous êtes conjoint(e) aidant(e).

Pour recevoir l’allocation, vous devez être en totale incapacité de travail. Cela veut dire que vous n’êtes pas en mesure de poursuivre votre métier en raison de blessures ou de troubles fonctionnels. Le médecin conseil de la mutualité évalue si tel est le cas.

Les douze premiers mois consécutifs à votre incapacité de travail sont appelés la période d’incapacité primaire. Pendant la première année, vous devez être en totale incapacité de poursuivre l’activité exercée. Il suffit que vous cessiez votre activité personnelle. Votre entreprise peut continuer à exister et être exploitée par une autre personne en votre nom et pour votre compte. Dans ce cas, vous ne pouvez toutefois pas prétendre à l’assimilation pour cause de maladie. Vous en lirez davantage à ce sujet dans la partie Incapacité de travail.

À partir du treizième mois qui suit votre incapacité de travail, la période d’invalidité commence. Pour être reconnu comme invalide, il ne suffit pas d'être frappé d'incapacité pour l'exercice de votre propre activité professionnelle, mais il faut également l'être pour l'exercice de toute autre activité professionnelle qui pourrait raisonnablement vous être imposée et qui correspond à votre état et à votre âge.

Le Conseil médical de l’invalidité de l’INAMI évalue si vous pouvez être reconnu(e) comme invalide.

En cas d’interruption dans votre incapacité de travail, vos droits acquis subsistent, si l’interruption:

• dure moins de quatorze jours pendant la première année d’incapacité de travail
  ou
• dure moins de trois mois pendant la période d’invalidité. 

Depuis le mois de mai, les indépendants en incapacité de travail pendant plus de 12 mois invalides reçoivent une « prime de rattrapage ». La prime s'élève à 200 euros et est payée en mai avec les allocations du mois.

L’accomplissement d’un stage d’attente

Pour avoir droit aux indemnités journalières, un stage d’attente de six mois s’applique aux indépendants débutants. Le stage d’attente commence le premier jour du premier trimestre pour lequel les cotisations ont été payées à la caisse d’assurances sociales. Les périodes au cours desquelles vous êtes frappé(e) d’incapacité de travail ne comptent pas dans l’accomplissement du stage d’attente.

Exceptions :

• Les personnes qui entrent en considération pour la dispense du stage d’attente (entre autres celles qui viennent de quitter l’école et remplissent certaines conditions).
• Les personnes qui étaient salariées indemnisées et qui sont devenues indépendantes sans interruption (l’interruption ne peut excéder 30 jours).
• Un stage d’attente réduit s’applique aux personnes qui avaient déjà accompli une partie du stage d’attente dans un autre régime, si le passage d’un régime à l’autre se déroule dans un délai de trente jours.

La reconnaissance de l’incapacité de travail

L’incapacité de travail peut uniquement être reconnue si moins de 30 jours s’écoulent entre la fin de la qualité d’indépendant et le premier jour d’incapacité. Ces 30 jours sont rallongés de maximum 3 mois pour une personne devenue salariée dans les 30 jours qui suivent la fin de la qualité d’indépendant, et qui le reste jusqu’au jour précédant le début de l’incapacité de travail.

Dans la partie Incapacité de travail, vous apprendrez comment demander une allocation d’incapacité de travail.

La police revenu garanti ?

Les allocations d’incapacité de travail sont loin d’être royales. C’est pourquoi vous pouvez souscrire une assurance revenu garanti. Vous en apprendrez davantage à ce sujet dans la partie Incapacité de travail.

L’allocation en cas de naissance ou d’adoption

Si vous êtes indépendante en activité principale ou conjointe aidante, vous avez droit à une allocation de maternité de 390,88 euros par semaine après la naissance de votre enfant. Pour obtenir l’allocation, vous devez avoir accompli un stage d’attente de six mois auprès de votre mutualité.

Depuis le 1er janvier 2009, la (future) maman travailleuse indépendante peut agencer elle-même en grande partie son repos d'accouchement. La période de repos d'accouchement comprend une période de repos obligatoire et une période de repos facultative. Au total, l'indépendante (future) maman peut prendre un maximum de 8 semaines de repos (9 semaines en cas de naissances multiples).

Le repos d'accouchement obligatoire dure 3 semaines :

• une semaine de repos à prendre obligatoirement avant l'accouchement
• et deux semaines de repos à prendre obligatoirement directement après l'accouchement.

La période de repos obligatoire peut être complétée par une période de repos facultative (prénatale ou postnatale). La période de repos prénatal facultative peut être prise durant les 2 semaines qui précèdent la période de repos d'accouchement obligatoire. La période de repos postnatal facultative peut être prise durant les 21 semaines qui suivent la période de repos d'accouchement obligatoire, chaque fois par tranches de 7 jours calendrier.

Cependant, le congé de maternité peut encore être prolongé dans le cas où le nouveau-né doit rester à l'hôpital plus de 7 jours (à compter de la naissance). Dans ce cas, le congé de maternité est prolongé du nombre de semaines complètes d'hospitalisation de l'enfant. On ne tient pas compte des 7 premiers jours d'hospitalisation et la durée de la prolongation est limitée à maximum 24 semaines.

Le paiement des allocations de maternité s'effectue au plus tard un mois après la dernière semaine du repos postnatal. En cas de prise échelonnée du repos postnatal facultatif, les allocations de maternité sont payées au plus tard un mois après la dernière semaine de chaque période prise.

Si vous êtes indépendante en activité principale ou conjointe aidante, vous avez droit à une allocation en cas d’adoption. Le stage d’attente de six mois doit avoir été accompli.

Dans la partie Naissance et adoption, vous apprendrez comment demander ces allocations.

Montants actuels indemnités maladie pour indépendants